Las venas varicosas durante el embarazoes una ectasia de los vasos venosos que se produjo durante el período gestacional y que está asociada patogenéticamente. Se manifiesta con severidad, parestesia, dolor en miembros inferiores y genitales externos, hinchazón, contracciones musculares, lesiones cutáneas tróficas. Se diagnostica mediante examen, métodos de angiografía por ultrasonido. Durante el embarazo, el tratamiento suele limitarse a la terapia de compresión con corrección del sueño y el descanso, actividad física y nutrición. Quizás el nombramiento de flebotónicos, fleboprotectores, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios. Los tratamientos quirúrgicos generalmente se usan después del parto.
Información general
Las venas varicosas (venas varicosas) son una de las enfermedades vasculares más comunes asociadas con el período gestacional. Según estudios, hasta un 15-20% de las personas padecen patología venosa, mientras que 2/3 de ellas son mujeres y el 60-80% de los casos de ectasia venosa han surgido por embarazo. La enfermedad generalmente se diagnostica por primera vez en pacientes jóvenes, el 75% de los cuales tienen menos de 30 años. En más de dos tercios de los casos, la clínica de varices se estrena después de la semana 20 del primer embarazo. La relevancia del diagnóstico oportuno de las varices se asocia con una alta probabilidad de insuficiencia fetoplacentaria y el riesgo de complicaciones tromboembólicas fatales en ausencia de una terapia adecuada.
Razones
Teniendo en cuenta los datos estadísticos sobre la incidencia de varices durante la gestación, la mayoría de los especialistas en el campo de la obstetricia y la ginecología consideran la enfermedad como una complicación del embarazo. El factor predisponente que causa la ectasia vascular en el 91% de los pacientes es una falla determinada genéticamente de la vaina venosa media, en la que se reduce la cantidad de sustancia colágena y aumenta el contenido de polisacáridos. El desarrollo de venas varicosas en mujeres con predisposición constitucional durante el embarazo se ve facilitado por:
- Aumento del volumen de sangre circulante. El aumento de BCC en mujeres embarazadas varía del 30-50% (cuando se lleva 1 bebé) al 45-70% (si hay 2 o más fetos en el útero). Este mecanismo compensatorio permite asegurar un adecuado suministro de sangre al bebé, los órganos vitales de la mujer y el sistema feto-placentario.
- Cambios hormonales durante el embarazo. Durante la gestación, los ovarios y la placenta secretan intensamente progesterona y relaxina. Bajo la influencia de estas hormonas, las fibras musculares lisas de las venas se relajan y se produce la reconstrucción estructural del tejido conectivo. Como resultado, la pared vascular hace frente al aumento de la presión intravenosa.
- Compresión de vasos por el útero preñado. El útero en crecimiento comprime la vena cava inferior y las venas ilíacas. La salida de sangre de la pelvis y las extremidades inferiores se ve afectada, la presión intravascular aumenta, lo que hace que las paredes venosas se estiren. La influencia de este factor juega un papel clave en la formación de varices después de la semana 25 de embarazo.
- Cambios en el sistema de hemostasia. A medida que se acerca el parto, la actividad fibrinolítica de la sangre disminuye y aumenta el número de factores de coagulación. Este mecanismo de adaptación tiene como objetivo reducir el volumen de pérdida de sangre fisiológica durante el parto. Esto aumenta la probabilidad de trombosis de las venas alteradas patológicamente.
Un etiofactor adicional que contribuye a la aparición de varices en mujeres embarazadas es la disminución de la actividad física. Con un trabajo insuficiente de los músculos esqueléticos, aumenta el estancamiento de sangre en las piernas y la pelvis. La situación se agrava ante la presencia de sobrepeso, en el que se produce un aumento aún mayor del volumen de sangre que circula en el lecho vascular del paciente.
Patogenia
El punto de partida en el desarrollo de las venas varicosas durante el embarazo es la alteración de las capacidades compensatorias del aparato valvular de la red venosa. Debido al aumento del CBC y la obstrucción mecánica del flujo de salida de los miembros inferiores, cuando se comprimen las venas principales, la sangre ejerce mayor presión sobre la pared vascular. La insuficiencia genéticamente heredada de las fibras del tejido conjuntivo aumenta por la relajación del músculo liso vascular bajo la acción de la progesterona. Como resultado, el lumen de la vena se expande, las válvulas dejan de cerrarse, la sangre se deposita en el sistema vascular de las extremidades inferiores. A medida que avanza la enfermedad, el proceso patológico puede extenderse a los vasos del anillo vulvar, la vagina y la pelvis pequeña.
Clasificación
Los principales criterios para sistematizar las formas de las varices son la prevalencia anatómica de estasis venosa y la gravedad de la enfermedad. Este enfoque permite una selección diferenciada de regímenes de tratamiento para diferentes variantes del trastorno. Teniendo en cuenta la participación de varios órganos en el proceso, se distinguen las venas varicosas de las extremidades inferiores, las venas varicosas vulvares y las venas varicosas de los órganos pélvicos. En función de la gravedad de los síntomas clínicos, se distinguen las siguientes fases de expansión de los vasos venosos de las extremidades inferiores:
- Venas varicosas compensadas. No hay signos externos de ectasia vascular, la mujer embarazada nota fatiga en las piernas al final del día, malestar en los músculos de la pantorrilla durante el ejercicio y caminata rápida.
- Venas varicosas subcompensadas. Aparece un patrón vascular ("estrellas") en la piel. Por la noche, las piernas se hinchan, por la noche hay calambres, entumecimiento, dolor. Los moretones y los rasguños sanan más de lo habitual.
- Venas varicosas descompensadas. El paciente está constantemente preocupado por el dolor en las piernas, la hinchazón está aumentando. Las venas están marcadamente agrandadas, nudosas. La piel está hiperpigmentada. Hay signos de eccema y trastornos tróficos.
Con las venas varicosas pélvicas en mujeres embarazadas, la enfermedad también se desarrolla en etapas. En la primera etapa, el diámetro de los vasos afectados en cualquier plexo venoso de la pelvis no supera los 5, 0 mm. Con el segundo, el útero o los ovarios están involucrados en el proceso, la luz de los vasos es de 6. 0-10. 0 mm. El tercero se caracteriza por ectasia de venas mayores de 10 mm con afectación total de todos los plexos venosos pélvicos.
Síntomas de las venas varicosas
En el 80-82% de los pacientes, la enfermedad comienza con una sensación de pesadez, tensión, "zumbido" en las piernas, que aumenta por la noche y durante el esfuerzo físico. La sintomatología de las varices aumenta gradualmente. A medida que la enfermedad progresa en algunas áreas de los músculos, surge el dolor, que primero se desarrolla con una posición prolongada, realizando un trabajo físico. En casos severos, el dolor se vuelve constante y su intensidad puede ser tan pronunciada que la mujer embarazada tiene dificultad para moverse independientemente. Hasta el 60% de los pacientes notan calambres en los músculos de la pantorrilla, hasta un 40-50% - pérdida de sensibilidad, entumecimiento en las piernas, hasta un 30% - picazón.
En la etapa subcompensada de las varices, aparecen signos externos de expansión de las venas superficiales. Primero, en la piel se forman áreas de vasos reticulares y telangiectasias ("celosías" y "estrellas"). Posteriormente, el patrón venoso se vuelve distinto. Las venas aparecen dilatadas, torcidas, eventualmente nodulares. La propagación de la ectasia a los vasos profundos se evidencia por la aparición de edema en las articulaciones del tobillo y la parte inferior de las piernas. Con la descompensación de las venas varicosas, la piel de las piernas se ve hiperpigmentada, se desarrolla un eccema. Si la patología se manifestó mucho antes del embarazo, entonces es posible la distrofia del tejido graso subcutáneo, las úlceras tróficas.
En el 4% de los pacientes, la enfermedad afecta las venas de la vulva, la vagina y la pelvis pequeña. Con las venas varicosas vulvares y vaginales, se observan molestias, distensión, pesadez, picazón en el área de los genitales externos. Puede haber hinchazón del perineo y los labios, sangrado por contacto de la vagina después del sexo. El síndrome de congestión pélvica se manifiesta como tirones o dolores dolorosos en la parte inferior del abdomen, que se irradian a la parte inferior de la espalda, el sacro, la ingle y los genitales externos. La dispareunia (dolor durante el coito) es característica. En casos graves, se detectan trastornos disúricos.
Complicaciones
En ausencia de un tratamiento adecuado, las venas varicosas en mujeres embarazadas pueden complicarse por el desarrollo de úlceras tróficas, erisipela, tromboflebitis, trombosis de las venas superficiales y profundas, tromboembolismo de la arteria pulmonar y otros vasos grandes durante el trabajo de parto. En el 40-45% de los casos, la insuficiencia placentaria ocurre con hipoxia fetal aguda y crónica. En el 25% de los pacientes, se observan anomalías del trabajo de parto (debilidad de las fuerzas de trabajo, discordancia de la actividad contráctil del miometrio). Con las venas varicosas vaginales, es posible un curso traumático masivo del período posparto. Casi un tercio de las mujeres en trabajo de parto tienen defectos en la separación y secreción placentarias. Las consecuencias a largo plazo de las venas varicosas que se producen durante el embarazo son las hemorroides, la insuficiencia venosa crónica incapacitante y el dolor pélvico.
Diagnóstico
Con la aparición de signos cutáneos característicos, el diagnóstico de varices durante el embarazo no suele presentar ninguna dificultad. Las tareas de la fase diagnóstica son determinar el estadio y localización de la ectasia venosa, para excluir otras causas que puedan ocasionar estancamiento en la red vascular de los miembros inferiores. Los métodos de encuesta más informativos son:
- Inspección de la silla. El estudio revela cambios característicos en los vasos venosos en la región vulvar y dentro de los muslos: ectasia, tortuosidad, nodularidad. Es posible la hinchazón de los labios y el perineo. Cuando se ve en los espejos, la mucosa vaginal parece hipertrófica, cianótica. Las bóvedas vaginales con palpación bimanual son suaves, a menudo dolorosas.
- USDG del sistema venoso. Durante la ecografía se evalúa la forma y diámetro de los vasos, su longitud, posición anatómica y estado de la pared. El método permite determinar las áreas de ramificación, la consistencia del aparato valvular, la permeabilidad de las venas, la presencia y dirección del reflujo. Se pueden explorar tanto los vasos de las extremidades inferiores como la vena cava inferior (ecografía de VCI).
- Escaneo dúplex de los vasos de las piernas. La ventaja del método no invasivo, que combina los estudios tradicionales de ultrasonido y Doppler, es no solo obtener información detallada sobre los parámetros del flujo sanguíneo, sino también visualizar la red venosa. La angioescaneado dúplex se utiliza para una evaluación completa del estado de los vasos superficiales, perforantes y profundos.
Los métodos de radiodiagnóstico (varicografía, oviografía selectiva, venografía de extremidades ascendentes, venografía pélvica, venografía por TC, fleboescintigrafía, etc. ) durante el embarazo se utilizan de forma limitada debido a un posible efecto negativo sobre el feto. En casos difíciles, con sospecha de venas varicosas pélvicas, la laparoscopia diagnóstica se realiza con precaución. El diagnóstico diferencial de las varices de las piernas se realiza con hidropesía de mujeres embarazadas, insuficiencia cardíaca, linfedema, trombosis aguda del sistema venoso. Las venas varicosas de la pelvis pequeña deben diferenciarse de la endometriosis genital, patología inflamatoria crónica de los órganos pélvicos, miomas uterinos submucosos y subseróticos, quistes y otros tumores ováricos. Además de la observación de un obstetra-ginecólogo, se recomienda al paciente que consulte a un flebólogo, un cardiólogo y un oncólogo.
Tratamiento de las venas varicosas durante el embarazo
Los principales objetivos del tratamiento de las varices en las mujeres embarazadas son detener la progresión del trastorno, mitigar la gravedad del cuadro clínico y prevenir posibles complicaciones tromboembólicas. Se consideran preferibles los métodos no farmacológicos, si es necesario complementados con farmacoterapia en períodos seguros del embarazo:
- Terapia de compresión. Se recomienda a una mujer con un diagnóstico confirmado de varices que lo use a diario durante el embarazo, que use vendas elásticas, medias de compresión especiales o medias de compresión clase 1-2 durante el parto y el período posparto. El tratamiento compresivo, que reduce mecánicamente el diámetro de las venas superficiales, acelera el flujo sanguíneo, reduce la hinchazón y la congestión.
- Flebotónica y flebotónica a base de hierbas. El efecto del uso de medicamentos de este grupo se asocia con un aumento en el tono de la pared venosa, una disminución de su permeabilidad, una mejora en la microcirculación, las propiedades reológicas de la sangre y el flujo linfático. La ventaja de la mayoría de los bioflavonoides es que pueden usarse durante el embarazo y la lactancia. Los medicamentos flebotónicos se prescriben tanto en forma de tabletas como externamente.
- Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios. En presencia de signos que indiquen una tendencia a aumentar la coagulación y la amenaza de desarrollar CID, los fármacos con actividad antitrombótica se utilizan con precaución. Para mejorar la reología sanguínea y la microcirculación vascular, se muestran agentes farmacéuticos que previenen la agregación plaquetaria y tienen un efecto angioprotector.
Para mujeres embarazadas con varices, se recomiendan complejos especiales de ejercicios de fisioterapia, masaje de drenaje linfático, caminata dosificada, ducha diaria de contraste ascendente. Corregir la dieta implica consumir alimentos ricos en fibra y grasas vegetales. La escleroterapia por inyección, la miniflebectomía, la crossectomía, la coagulación láser endovascular y otros métodos quirúrgicos de tratamiento se utilizan en casos excepcionales con formas graves de la enfermedad, síndrome de dolor intenso y presencia de complicaciones. Muy a menudo, la corrección quirúrgica se realiza al final del período de lactancia.
Tácticas de entrega
El método de parto preferido para las varices es el parto natural, al comienzo del cual se aplican vendajes elásticos o prendas de compresión en las extremidades inferiores de la mujer en trabajo de parto. Los pacientes con varices vulvar-vaginales requieren un mantenimiento especialmente cuidadoso del período persistente con la realización de una perineotomía protectora, según las indicaciones. Cuando las venas extasiadas se rompen, los vasos dañados se atan cuidadosamente con suturas repetidas del conglomerado de nudos. Se recomienda la cesárea para pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas y venas varicosas vulvares graves.
Predicción y prevención
Con un diagnóstico oportuno y una terapia adecuada, el pronóstico es favorable. Con fines profilácticos, se recomienda tener suficiente sueño nocturno y descanso periódico durante el día en decúbito supino con las piernas apoyadas sobre una superficie sólida en un ángulo de 30 °. Las mujeres embarazadas con una herencia agobiada deben negarse a usar zapatos con un tacón mayor de 5 cm, limitar la duración de estar sentadas o de pie y controlar el aumento de peso.
Para prevenir las varices, caminar todos los días, reducir la ingesta de sal, tomar preparados vitamínicos que fortalezcan la pared vascular son efectivos. Las pacientes con varices que planean un embarazo, según indicaciones, se someten a intervenciones quirúrgicas para corregir la enfermedad.